Artemisia Milano – Endocrinologia Pediatrica

Dr.ssa Cristina Grugnetti ALTERAZIONE DELLA POSIZIONE DEI TESTICOLI NEI BAMBINI E LORO IMPATTO SULLA FERTILITA’ FUTURA La distopia testicolare (o assenza di uno o di entrambi i testicoli nella borsa scrotale) è il risultato di una stabile ed incompleta discesa di una o di entrambe le gonadi con posizione permanente di uno (55-70% dei casi a sinistra, nel 15 % dei casi a destra ) o di entrambi (15-30% dei casi) i testicoli non all’interno della borsa scrotale. E’ importante fare una corretta diagnosi differenziale con i testicoli migranti, situazione nella quale il testicolo è più o meno saltuariamente presente nella borsa scrotale ma risale con estrema facilità in canale inguinale. La prima fase diagnostica prevede la localizzazione del testicolo non palpabile (non effettuabile mediante e esame obiettivo ma solo grazie esami strumentali quali ecografie addominali ed in rarissimi casi TAC) nelle possibili sedi intraddominali, pre-inguinali. E’ possibile anche la non localizzazione della gonade ed in tal caso di “anorchia”. L’ecografia inguino-scrotale: di grande utilità per una valutazione morfologia, delle dimensioni e dell’ecostruttura; in mani esperte ha elevata sensibilita’ e specificita’ elevata nei testicoli palpabili. In caso di testicolo palpabile, va ben diagnosticata la sua posizione per l’impostazione della terapia successiva: si può trattare di localizzazione intracanalicolare (ossia all’interno del canale inguinale), prescrotale (ossia al di fuori del canale inguinale ma non ancora all’interno della sacca scrotale), scrotale alta (ossia in sede scrotale ma non nella coretta posizione). Vedi Fig. 1 I dati riportati in letteratura mostrano notevoli variabili a seconda della popolazione di neonati e bambini analizzata. L’incidenza nei nati pre – termine risulta essere molto più elevata raggiungendo il 30% mentre l’incidenza nei nati a termine risulta essere decisamente minare, oscillando nelle varie casistiche tra il 2 ed il 4%. Una rivalutazione epidemiologica a distanza di soli tre mesi dalla nascita indica una risoluzione spontanea con discesa nella sede scrotale nell’1-2% dei criptorchidi nati a termine, mentre nei criptorchidi pre – termine ciò non si verifica, se non in misura decisamente inferiore, portando ad ipotizzare meccanismi eziopatogenetici differenti nelle due popolazioni di pazienti. Gli unici dati risultati associati al criptorchidismo in maniera statisticamente significativa sono stati : il ritardo di crescita intrauterino , una maggiore incidenza di asfissie fetali durante il parto (fatto questo tuttavia più frequente nei bambini pretermine). Recenti studi retrospettivi compiuti su bambini criptorchidi di età media pari a 5 anni (range da due settimane di vita a 12 anni) non evidenziano invece, come supposto in passato, alcuna correlazione tra tale patologia ed i seguenti fattori : età materna, farmaci assunti dalla madre in gravidanza, gravidanza naturale o da fecondazione assistita,settimana di gestazione al momento del parto. L’anomalia di posizione dei testicoli (o distopia testicolare) può essere quindi considerata una malattia a etiologia multifattoriale che riconosce come cause predisponenti fattori meccanico-anatomici, embriologici e genetici. LA DISTOPIA TESTICOLARE COME ESITO DI ANOMALIE ANATOMICHE Come spiegazione di anomalie anatomiche vengono chiamate in causa : 1) la brevità congenita del funicolo spermatico, 2) aderenze peritoneali che possono impedire o l’imbocco del canale inguinale o la corretta discesa del testicolo nello stesso, 3) ipoplasia del canale inguinale che mal si sviluppa durante la vita fetale, impedendo cosi’ la corretta discesa del testicolo. LA DISTOPIA TESTICOLARE COME ESITO DI ANOMALIE GENETICHE I principali siti genici implicati e per i quali vi sono numerosi dati bibliografici sono : – Delezione parziale del cromosoma 11 e del cromosoma 22 – Alterazione della funzione di alcuni geni situati sul cromosoma Y che controllano la formazione del “gubernaculum”, struttura anatomica che accompagna il testicolo nella sua migrazione lungo il canale inguinale e lo fissa correttamente in sede scrotale Questi studi suggeriscono l’utilità di includere lo studio della mappa cromosomica, specie nelle distopie addominali , in presenza di familiarità per tale problema o di altre malformazioni genitourinarie. LA DISTOPIA TESTICOLARE COME ESITO DI ANOMALIE EMBRIOLOGICHE L’aspetto dei genitali alla nascita rappresenta l’esito di eventi coordinati e sequenziali determinati da attività genetiche ed ormonali temporalmente ben definite che avvengono durante la vita fetale. Deviazioni da un normale “cammino embriologico” possono provocare malformazioni delle vie genitali con distopie testicolari. La patogenesi del criptorchidismo avrebbe alla base, secondo i più recenti studi, una alterazione embrionale della corretta secrezione di fattori di crescita e di neuropeptidi che controllano il lungo percorso che un testicolo deve compiere durante la vita fetale. Il raggiungimento della corretta localizzazione scrotale di un testicolo avviene in due tempi : un primo che consiste in una migrazione transaddominale si verifica tra l’8^ e la 15^ settimana di gestazione, un secondo che consiste in una migrazione inguino-scrotale si verifica tra la 28^ e la 35^ settimana di gestazione. Il testicolo normodisceso subisce una fisiologica maturazione puberale che prevede un normale sviluppo di: – numero e diametro dei tubuli seminiferi – numero e tipo di spermatogoni (cellule primordiali da cui deriveranno gli spermatozoi) – spessore e vascolarizzazione dell’interstizio (tessuto situato tra i tubuli) Vi è accordo unanime che la ritenzione testicolare sia causa di un danno ingravescente della capacità dell’organo di funzionare in un futuro correttamente (e quindi di non essere causa di infertilità) direttamente correlato alla durata della ritenzione ed al livello della ritenzione. Numerosi studi hanno ormai ben dimostrato una precisa cronologia del danno istologico così schematizzabile: – dal 6° mese danno iniziale a carico delle cellule del Leydig (deputate alla produzione dell’ormone maschile, ossia del testosterone) – dal primo anno ispessimento progressivo della membrana che avvolge il tubulo seminifero – tra i 2 ed i 5 anni il numero degli spermatogoni diminuisce progressivamente , il diametro tubulare si riduce ed il connettivo interstiziale mostra una fibrosi diffusa con aumento di fibre collagene – dagli 11 anni in poi si osserva la progressiva atrofizzazione degli elementi della linea germinale e l’arresto di crescita del diametro dei tubuli CONSEGUENZE DELLE DISTOPIE TESTICOLARI L’anomalia della posizione del testicolo è ormai noto che comporta fattori di rischio quali : 1. rischio oncologico 2. rischio torsivo 3. rischio per la fertilità futura RISCHIO ONCOLOGICO E’ noto come il critporchidismo sia una condizione a rischio per una possibile insorgenza di neoplasia. Vi è comunque quasi unanime convinzione che l’intervento di orchidopessi, eseguito a qualunque età, non riduca tale rischio in maniera significativa . In merito all’eziologia di tale rischio infatti permangono ancora numerosi interrogativi, ed in particolare quale ruolo giochino in tale rischio fattori ambientali (ad esempio l’inquinamento chimico), fattori genetici (anomalie di sviluppo delle cellule germinali e del tessuto interstiziale conseguenti alla sofferenza dell’organo posizionato in sede non fisiologica), fattori fisici (quali inquinamento elettromagnetico) Vi sono alcuni punti tuttavia certi: – Il testicolo criptorchide va incontro a degenerazione neoplastica da 35 a 48 volte in più rispetto altesticolo normale – Se viene presa in considerazione il parametro della localizzazione, un testicolo ritenuto in cavità addominale ha 4 volte di più la possibilità di degenerare in senso neoplastico rispetto ad un testicolo inguinale – Forme di Carcinoma in situ inizierebbero a svilupparsi nei testicoli criptorchidi in epoca peripuberale per dare la loro manifestazione clinica anche a distanza di MOLTI anni – Il rischio oncologico ritorna uguale a quello della popolazione normale se corretto precocemente RISCHIO TORSIVO La torsione avviene al di fuori della tunica vaginale propria, a causa di una ancora tenue, o assente, aderenza delle guaine testicolari alla membrana interna dello scroto. Il senso della rotazione è mediale solo in circa 2/3 dei casi e vi è una lieve prevalenza della torsione del funicolo sinistro (52-55% rispetto al destro) Tale condizione predisponente è presente fisiologicamente nella vita fetale e nel neonato, quando la gonade è appena discesa nella sua sede guidata dal gubernaculum e, patologicamente, nel criptorchidismo. Il danno del testicolo è proporzionale al tempo di ischemia ed al grado della torsione: si verifica inizialmente una congestione venosa, successivamente edema e rigonfiamento dell’interstizio, per arrivare poi arresto del flusso arterioso. Il danno gonadico da ipossia è generalmente irreversibile dopo le 6 ore. La diagnosi è prevalentemente clinica legata alla caratteristica presenza di sintomi soggettivi quale dolore violento ad insorgenza rapida, da segni obiettivi quali il testicolo sollevato, riduzione assenza riflesso cremasterico, assenza di alterazioni cutanee; importante per il clinico è la conoscenza anamnestica di precedenti di criptorchidismo o di discesa tardiva testicolare. La diagnosi va poi confermata con esami strumentali quali l’EcocolorDoppler scrotale (che valuta la presenza o l’assenza di flusso arterioso testicolare) e va differenziata da altre patologie quali la torsione appendice testicolare o epididimaria (Idatide del Morgagni) , da episodi infiammatori testicolari o epididimari, da ernie inguinali strozzate. La terapia è chirurgica e consiste ( quando possibile) in una derotazione seguita poi dall’orchidopessi). In rari casi, quando l’intervento è tardivo, si deve procedere all’asportazione de testicolo (orchiectomia). E’ assai pericoloso procedere alla detorsione manuale in quanto nel 30% dei casi la torsione è in senso laterale e non mediale e quindi si rischia di peggiorare la situazione; inoltre se la detorsione è incompleta, si fa star meglio il paziente ma non si risolve completamente l’ischemia. RISCHIO PER LA FERTILITA’ FUTURA Vanno ben tenuti presenti questi punti : 1) l’infertilità si rileva, a seconda delle diverse casistiche nel 40% dei pazienti ex criptorchidi monolaterali e nel 70% dei pazienti ex criptorchidi bilaterali (incidenza valutata prendendo in esame solo il parametro quantitativo seminale escludendo i parametri qualitativi) 2) il rischio genetico di trasmissione ai figli maschi: attualmente il trattamento dell’infertilità mediante ICSI ha reso possibile la paternità a pazienti severamente dispermici o azoospermici per distopie testicolari. La Medicina della Riproduzione non può tuttavia non tenere conto della cautela necessaria alla luce dell’aumentato rischio di trasmissibilità di anomalie genetiche (tra le quali il criptorchidismo con il suo rischio oncologico correlato). TERAPIA Si deve valutare lo spazio di una terapia medica tuttavia nell’ottica di un successivo intervento chirurgico. Il suo razionale del trattamento ormonale pre-intervento è legato alla possibilità di stimolare il tessuto di Leydig e quello germinale, con l’intento quindi di migliorare il trofismo, la maturazione della gonade e di ottenerne (se possibile) la discesa anche se spesso solo temporanea in sede scrotale. Una successiva corretta temporizzazione dell’atto chirurgico consente una minor invasività ed una maggiore I farmaci proposti dalla letteratura sono la HCG, e l’LHRH utilizzati da soli od in associazione sequenziale ( LHRH + HCG ) secondo vari schemi e modalità, modulati prevalentemente sull’età del paziente. Gli effetti collaterali sono lievi e transitori: l’ HCG può provocare, a seguito dell’ aumento del testosterone, iperemia scrotale, turgore dei genitali, irrequietezza, che regrediscono dopo alcune settimane dalla sospensione. L‘ LHRH non causa significative variazione di livelli plasmatici del testosterone. Si preferisce non utilizzarlo in bambini con anamnesi di crisi convulsive. La maggioranza degli endocrinologi, degli andrologi e dei chirurgi pediatri è attualmente orientata per un trattamento al compimento dei 2 anni di vita in caso di testicolo palpabile ; in caso di testicolo non palpabile, completata la diagnostica per immagini e determinata la sede, viene presa una decisione chirurgica con tempistica diversa a seconda della localizzazione. PROBLEMATICHE INERENTI AL CONTROLLO A DISTANZA DEI RISULTATI La valutazione seminologica (per valutare l’eventuale recupero sul rischio infertilità) può essere eseguita solo a pubertà avvenuta. La sorveglianza andrologica e pediatrica assume particolare importanza dall’intervento fino alla pubertà. Da questa considerazione si desume l’importanza della collaborazione tra pediatra,andrologo e medico di famiglia. In questa fase pertanto assume grande importanza l’intervento specialistico che, con le sue conoscenze specifiche, rappresenta una importante figura di mediazione con il mondo pediatrico in grado di gestire la “sorveglianza’’ nel modo più efficace possibile. Le conseguenze di una cattiva gestione delle ectopie testicolari nell’infanzia si ripercuotono nell’età adulta con problematiche di management spesso complesse e di difficile risoluzione. Se è vero che in Medicina la miglior terapia è la prevenzione tale principio è quanto mai rilevante nella gestione della infertilità e nel rischio oncologico secondario al criptorchidismo.


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